Il quesito che molti si pongono a seguito delle innovazioni introdotte dal DM 77 è: che cosa e chi ci mettiamo dentro? E’ sicuramente un quesito importante ma non basta per dare vita ad un’innovazione vera del sistema delle cure primarie. La collocazione di professionisti all’interno della struttura e la suddivisione degli spazi, sia fisici che funzionali, rischia di riproporre vecchi modelli di attività sanitaria e forse sociale (dico forse per le difficoltà storiche nel produrre veri modelli di integrazione) di risposta ad una domanda formulata dal cittadino che percepisce un problema e lo trasforma in domanda, che pone al servizio che ne deduce un bisogno, successivamente classificato come bisogno sanitario o sociale.
Il nostro sistema socio sanitario è fatto di “dentro” inteso come strutture chiuse all’interno di mura e spesso arrivabili solo attraverso “parole d’ordine” quali prescrizioni o prenotazioni.
Le case della comunità, così come si stanno costituendo, rispecchiano la stessa logica, prestazionistica e raggiungibile solo attraverso una domanda espressa. Forse sarebbe più logico chiamarle “centri di servizi di prossimità”. Se il DM 77 voleva davvero innovare il sistema delle cure primarie forse doveva far leva anche su altri elementi quali il welfare di comunità e una vera sanità d’iniziativa. Il concetto di “casa della comunità” porta a pensare ad un luogo di proprietà della comunità, dove i cittadini trovano la possibilità di partecipare attivamente al processo di costruzione di modi di fare salute. Ma non è così (almeno così appare da quanto si sta facendo nel nostro paese). Allora la domanda è un’altra: “Che cosa e chi ci metto fuori dalle case della comunità?).
Si perché esiste un fuori che a sua volta rappresenta un “dentro”; un dentro che non è segnato da mura e da parole d’ordine ma che coincide con la comunità, con le famiglie, con i cittadini che la vivono e la caratterizzano. Chi e che cosa ci metto dentro la comunità? Questo è il quesito che pongo e che non vedo rappresentato nei movimenti confusi e scoordinati che nelle regioni stanno avvenendo. Per fare un’azione davvero di prossimità e in grado di intercettare i bisogni reali non si può restare all’interno dei bunker ad aspettare, occorre andare dentro le situazioni di vita delle persone, stare vicino alle loro condizioni di vita, partecipare e comprendere le loro difficoltà e le loro potenzialità, aiutare le comunità a trovare le risorse e le capacità per sviluppare le possibilità che ogni comunità possiede, sicuramente. Sto parlando di dar vita ai principi di sussidiarietà e di fratellanza che il nostro mondo, neoliberista e ancorato alle logiche del profitto, sta lentamente ma inesorabilmente dimenticando.
Il DM 77 ha avuto una grande possibilità introdotta dalla legge 77/2020, quella degli Infermieri di famiglia e di comunità, ma l’ha immediatamente “dissipata” relegando questi soggetti, potenzialmente in grado di interpretare un’innovazione vera, all’interno delle solite “gabbie di sistema”: triage, ambulatori e assistenza domiciliare (peraltro già presente da tempo sul nostro territorio). Ma non solo! Molte regioni stanno impiegando gli infermieri di famiglia e di comunità negli Ospedali di comunità e nelle COT, snaturando la loro mission principale e vincolandoli a ruoli prestazionali o addirittura amministrativi. Così non si innoverà proprio nulla. Avremo nuove strutture fittizie che maschereranno il vecchio tingendolo di nuovo.
Il DM77 ha posto un’enfasi particolare sui medici di medicina generale, ritenendoli figura centrale delle cure primarie, senza però considerare la loro storia e il loro modo di lavorare, senza dubbio importante e utile, ma lontano dall’idea di welfare di comunità. Come si può pensare che professionisti da sempre impegnati a far diagnosi, prescrivere terapia e a rivolgersi agli specialisti per i quesiti per loro più complessi, possano pensare alla prevenzione, alla promozione della salute, per sua natura fenomeno complesso da affrontare con un approccio multidisciplinare aperto e partecipato? Come si può pensare che accettino di condividere le responsabilità dopo che da sempre sono stati abituati a decidere da soli o al massimo supportati da esperti specialisti, ma sempre e soltanto su quesiti clinici e non di salute? Non voglio con questa fare una colpa ai medici MMG che in fondo hanno risposto ad un mandato istituzionale che a loro è stato rivolto. Voglio solo sottolineare, citando Albert Einstein, “Non possiamo risolvere i problemi con lo stesso tipo di pensiero che abbiamo usato quando li abbiamo creati” che non si possono affrontare i cambiamenti riproponendo le stesse logiche e gli stessi schemi del passato.
Una cosa particolare del DM 77 mi ha colpito, la dove recita “…un IFeC (peraltro definito impropriamente IFoC) dedicato al coordinamento nelle case della comunità…”. Perché subito definire le linee di potere? Perché non pensare in primis alle azioni da svolgere, alle modifiche sostanziali di quello che tutti apparentemente rivendicano come cambio di paradigma? Perché pensare subito alla struttura gerarchica del sistema, in modo che nulla cambi, invece che alla struttura funzionale? E’ ormai patrimonio comune (l’OMS ha dato molteplici indizioni in merito) l’idea che la salute è il frutto di una molteplicità di fattori tra loro intersecati (determinanti) e che non può essere realizzata unicamente dal servizio sanitario, per sua natura votato principalmente alla “riparazione dei guasti”. Il Sistema sanitario è uno dei determinanti, che tra l’altro incide unicamente per il 15-20% sulla salute delle persone. Allora perché continuare ad insistere ossessivamente sul servizio sanitario senza considerare adeguatamente il modo del sociale, il modo economico, l’ambiente, la cultura, la scuola ecc. Perché non prendere in considerazione il fatto che il Ministero della salute in realtà non è “della salute” ma della sanità, cioè governa il sistema sanitario non quello della salute. Perché non prendere in considerazione un organismo super partes che integri le responsabilità dei diversi ministeri sul tema della salute. E perché non sfruttare adeguatamente le risorse di cui si dispone, come gli Infermieri di famiglia e di comunità, senza sprecarli all’interno dei contenitori esistenti, ma lasciandogli liberi di agire all’interno delle comunità, in una dimensione di prossimità reale, perché possano davvero essere di supporto alle famiglie e alla comunità stessa nel loro percorso di ricerca del benessere e della qualità di vita?
Potrà sembrare un discorso vuoto e generico, ma se pensiamo alle molteplici esperienze che sono state condotte nel nostro paese negli ultimi anni in materia di welfare di comunità, e se ne andiamo ad analizzare i risultati in termini di gradimento da parte della popolazione e di esiti sulla salute, scopriamo un mondo, un mondo fatto di qualità, un mondo fatto di conferme che il modo migliore per affrontare i problemi di vita delle persone non è solo quello delle prestazioni (oggi peraltro neppure più sufficienti) ma è anche quello delle relazioni e del coinvolgimento attivo delle persone nell’ottica dell’empowerment individuale e di comunità.
E’ quello di una comunità che si attiva e che diventa nel contempo oggetto e soggetto del proprio sviluppo. Ma tutto questo sembra scivolare sulle coscienze dei decisori che fingono di non sapere o che non vogliono sapere. Senza considerare peraltro anche lo sperpero di risorse che le sperimentazioni hanno richiesto sia nazionali che internazionali. Voglio concludere con una metafora: quella del cubo e della sfera. Proviamo a prendere una sfera e metterla in un cubo dello stesso volume; la sfera non entrerà per via della sua conformazione. Per poterla inserire possiamo fare solo due cose: diminuire il volume della sfera o aumentare quello del cubo. In altri termini per apportare un cambiamento significativo di sistema devo cambiare il sistema, altrimenti sarò costretto a ridimensionare le velleità di cambiamento.
Ginetto Menarello
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